一位82歲女病人，因右下牙床痛到某院看急診。雖然心電圖所見無異常，醫生仍認為是心絞痛，留下輸了幾天液。病人牙痛沒有減輕，自己去該院口腔科求治，因急診醫生認為是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)，口腔科醫生不敢給予處理，故來我院就診。
我細問病史，疼痛為持續性，於夜間右側臥時最明顯，左側臥時好些，白天疼痛有所減輕，干體力活時也不加重。體格檢查：血壓130/80mmHg、心率72次/分，律齊，無雜音，右下臼齒有叩痛。復查心電圖，基本正常。診斷為牙髓炎，轉口腔科治療。
臨床工作的復雜性，主要體現在疾病的表面現象和本質之間存在著錯綜復雜的關系。正如古代醫家孫思邈說的，“病有內同而外異，也有內異而外同”，意謂相同的疾病可能有不同的臨床表現，不同的疾病也可能有相同的臨床表現。認識到這點，對分析病情很有幫助。
對這個病例，醫生想到病人患心絞痛的可能性無可厚非，因為心絞痛除可能表現為胸骨後、左胸肩背、劍突下疼痛不適外，也的確可出現下颔部疼痛的症狀。但重要的是，不能將這些部位的不適都認為是心絞痛。有幾十種疾病都可能引起胸悶、憋氣、胸痛的症狀，其中涉及心血管、呼吸、消化、內分泌、神經、肌肉、骨關節等系統，最後確診為冠心病心絞痛者，僅占約1/3。面對復雜病例，應該仔細地詢問病史和查體，進行深入的思考分析，“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及裡”，發現事物間的內在聯系，透過現象看本質，才能得出較為正確的結論。
說句笑話：有一個被普遍承認的規律叫“逆定理不成立”。例如，人有兩條腿，但不能說有兩條腿的都是人。因為鳥類也是兩條腿。心絞痛雖然可能反射到下颔部，但屬少見情況，應該進一步收集資料，例如發作持續時間長短，與勞累、激動情緒的關系，治療反應等，而且多少總有些其他可疑征象。總之，醫生絕不能將下颔部疼痛簡單地等同於心絞痛。
該病人的疼痛規律，特別是與體位和勞累的關系都不同於一般心絞痛。如果仔細詢問有關疼痛的規律，了解到臥位比起立位疼痛重，特別是右側臥位比左側臥位重，就應該想到，那是不同體位導致局部充血加重或減輕引起的。好比感冒鼻塞時，向左邊睡時右邊鼻孔呼吸通暢，向右邊睡時左邊鼻孔呼吸通暢一樣。當然，也有所謂臥位型心絞痛，一般認為其發生機制是臥位時下肢靜脈回流，肺淤血致心髒前負荷加重。但此時，患者主要表現為胸悶、憋氣和胸骨後壓迫感，而不是牙痛。既然病人主訴牙痛，醫生總該注意一下牙齒情況。認真查體，就可能會發現異常，結合心電圖檢查無異常，應該不難鑒別。
口腔科醫生在查明患者確有牙髓炎征象後，如果能把自己做局部檢查所見和診斷意見轉告急診醫生，請他們認真考慮，共同磋商，病人也許可以較早得到正確的診斷和處理。
記得那時自己還是一名醫學生，老師在講授冠心病診療時，講到一個臨床表現為牙痛的心肌梗死患者，因為誤診導致搶救不及時而未挽回生命的病例，提醒我們一定要綜合考慮患者的病情，患者不會完全按照課本上的描述來生病，接診時一定要排除可能的危及生命的疾病。回到曾老講述的這個病例故事，急診科和口腔科的醫生注意到要警示急症，卻沒有綜合判斷、鑒別，以致拖延了患者牙痛的治療。也許經歷的越多，才更能體會到臨床工作的復雜性，培養起缜密的臨床診療思維，造就一雙“慧眼”。
