一拔牙與麻醉
口內拔牙術一般采用局麻，通過藥物暫時阻斷機體一定區域內神經的痛覺傳導，使之無痛狀態。確定的定義應該是局部無痛，但觸壓，溫度等已然存在病員已然清醒。
1，麻醉藥物
普魯卡因或奴佛卡因鹽酸利多卡因碳酸利多卡因布比卡因或麥卡因地卡因或潘妥卡因卡波卡因丙胺卡因阿替卡因等
臨床常用的為鹽酸利多卡因和普魯卡因阿替卡因地卡因硫苯妥鈉氧化亞氮等
1）普魯卡因常用與1:1000腎上腺素1ml加入普魯卡因溶液200ml或400ml配成1:200000~1:400000的濃度，但腎上腺素可引起心悸頭疼緊張顫抖失眠等對老年高血壓心血管系統疾病糖尿病等引發心律失常，故除基層少數醫療單位使用外，基本已不做常規使用。
2）鹽酸利多卡因局麻作用較普魯卡因強，維持時間長，臨床上主要以1％~2％與1:200000~1:400000腎上腺素公用於口腔阻滯麻醉。此外，利多卡因還有迅速而安全的抗心律失常作用，因而對於心律失常病員作為首選，但毒性較普魯卡因大，用量要小1/3~1/2較為穩妥。成人每次最大用量不可超過400mg/h,心髒傳導阻滯患者慎用。
對酰胺類局部麻醉藥或對此產品任何其他成分高度過敏者禁用。先天性或特發性高鐵血紅蛋白血症患者禁用。不能應用於3個月以下的嬰兒和正在接受高鐵血紅蛋白誘發劑治療的3～12個月的嬰兒。藥物過量，預期這些體征與局部麻醉藥通過其他給藥途徑使用相似。局部麻醉毒性作用為神經系統興奮症狀。嚴重病例為中樞神經和心血管抑制症狀。嚴重的神經元性症狀(驚厥，中樞神經系統抑制)必須通過呼吸支持和使用抗驚厥藥物來對症治療。
3）阿替卡因為酰胺類口腔專用局麻劑。具有麻醉起效快，麻醉效力強，持續時間長，過敏反應少，不良反應小的特點。所以世界范圍內基本常規使用該麻醉劑。由於組織浸潤性強，采用黏膜下浸潤麻醉就可以完成上、下颌後牙的拔牙、牙髓治療及活髓烤瓷等口腔一般治療過程。與腎上腺素合並使用，可減緩本藥吸收，延長作用維持時間，增加作用。口腔局部麻醉黏膜下注射：所有麻醉過程一次浸潤注射0.8～1.7ml。成人最大用量不超過每天每kg體重7mg阿替卡因；4歲以上兒童最大用量不超過每天每kg體重5mg阿替卡因。2．牙間隔麻醉黏膜下注射：每次0.3ml即足。
注射以及不良反應：黏膜下注射，切勿靜脈注射(因含腎上腺素)。注射前抽回血以檢查是否誤入血管。每15s注射量勿超過0.5ml，即每支注射時間約為1分鐘。患高血壓、糖尿病及應用單胺氧化酶抑制劑治療的患者慎用。4歲以下兒童、對局麻劑高度敏感者、嚴重肝功能不全、卟啉症、膽鹼酯酶缺乏、陣發性心動過速、高頻率心律失常、窄角青光眼、甲狀腺功能亢進者禁用。
4）地卡因表面麻醉穿透力強，作用迅速且持續時間長，局麻效力比普魯卡因大10倍，與利多卡因合用可增強麻醉效應。口腔門診常用於表面麻醉，如洗牙以及松動乳牙拔除，但毒性較普魯卡因大10倍。對普魯卡因過敏者不宜使用。本品毒性大，中毒後常突然意識喪失，呼吸停止，進而循環衰竭。大劑量或誤入血液，可引起急性死亡。(1)本品不宜靜脈注射，不宜單獨用作浸潤麻醉。(2)不能和鹼性藥物混和，以免影響藥效。(3)本品代謝產物能對抗磺胺藥的抗菌作用。(4)用作表面麻醉1次用量不得超過40-60mg
5）硫苯妥鈉是常用全身靜脈麻醉劑.對於不能配合治療的兒童給與深度睡眠狀態，適用於5歲以下小兒。
抑制中樞神經系統、使意識消失,繼而反射減弱肌張力減退,最後出現呼吸中樞和血管運動中樞的抑制。小計量僅產生催眠作用,大劑量才產生外麻醉,使腦的代謝和耗級量降低。呼吸系統:能抑制呼吸
6）氧化亞氮用於麻醉，一般用於兒童和精神疾病患者，不能配合治療。對呼吸道無刺激，對心、肺、肝、腎等重要髒器功能無損害。在體內不經任何生物轉化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發，無蓄積作用。吸入體內只需要30s～40s即產生鎮痛作用，鎮痛作用強而麻醉作用弱，受術者處於清醒狀態（而不是麻醉狀態），避免了全身麻醉並發症，手術後恢復快。
二拔牙與全身疾病的相關禁忌和並發症
1）首先拔牙術需要麻醉，所以並發症以及與全身固有疾病和過敏體質息息相關。因此就不能不提到以上的麻醉藥物及其作用和藥理。
（1）過敏反應：可出現於用普魯卡因局部麻醉時，但是比較少見，分延遲反應與立即反應。延遲反應多表現為血管神經性水腫、藥疹、過敏性紫癜或者哮喘；立即反應表現為用少許藥後，馬上出現驚厥、昏迷、血壓降低、呼吸心跳驟停等症狀。
（2）暈厥：是因為一時性中樞缺血所致。一般因恐懼、饑餓、疲勞、疼痛緊張及全身健康較差等不良刺激因素引起。表現頭暈、胸悶、臉色蒼白、出冷汗、脈快而弱、惡心、呼吸困難，重者可出現短暫的失去意識。
（3）中毒：很少發生，指單位時間內進入血液循環裡麻醉劑的濃度超過了分解速度。臨床表現為煩躁不安、多言、震顫、嘔吐、惡心、氣急、多汗，嚴重的出現抽搐、缺氧發绀、脈細、血壓降低、呼吸停止。
（4）注射區疼痛和水腫：常見原因是麻醉藥液變質、麻藥沒配成等滲液、針頭有倒鉤損傷神經、沒執行無菌操作引起麻醉區感染。
（5）注射針折斷：主要和注射針的質量有關，折斷經常位於針體和針頭連接處。
（6）暫時性面癱多見口內下牙槽神經麻醉麻醉藥物注入腮腺內麻醉面神經，麻醉藥物失效後即可恢復，無需處理。
（7）神經損傷：進針後針頭直接刺傷神經干或者麻藥內混入酒精等，表現為長期的感覺異常、疼痛或者麻木。可給予理療和激素治療。可痊愈。
2）拔牙為口腔內手術，
臨床常見各種拔牙術中並發症
（1）拔牙時折斷牙根
（2）鄰牙對颌牙損傷
（3）恆牙損傷
（4）周圍軟組織損傷
（5）關節脫臼
（6）上颌窦穿孔
（7）下颌神經管損傷
（8）骨損傷
（9）牙根進入附近軟組織間隙
（10）牙齒誤入食管或呼吸道
術後並發症
（1）拔牙後出血拔牙以後24小時之內都是有血絲滲出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。需按醫囑使用壓迫棉球，冰敷等要求很少出現。出血量很多的要回去請醫生處理。現在的麻醉劑中一般配有止血劑，出血會比較少，一般老年人凝血功能較差，難以止血的概率略增。
（2）拔牙之後出現明顯的面部腫脹和劇烈的疼痛是很正常的。只要一天比一天輕就一般沒事。可以加大消炎藥的劑量甚至輸液幾天。可以適當休息一兩天。
（3）面頰部腫脹常發生於牙齒拔出術後，開始於術後12-24h,3-5天內漸消退。腫脹區組織松軟有彈性，可捏起皮膚，主要是由於創傷組織的滲出和淋巴回流受阻所致。
（4）干槽症一般出現在拔牙後2-3天，表現為牙槽窩內學凝塊分解、脫落，牙槽窩空虛，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，並向頭頂部放射。
雖然口腔是一個污染環境，但由於颌面部血供豐富，抗炎能力強，所以感染是可以預防的。炎症期拔牙有可能導致炎症擴散，所以盡量不要在炎症期拔牙。
（5）感染，拔牙術後感染的主要症狀為張口受限及吞咽疼痛，局部有紅腫及壓痛。一般發生於48小時以後。
三以下是特殊人群拔牙原則
心血管疾病，拔牙對心血管病人有一定危險性，主要因拔牙緊張刺激，加之患者，恐懼，血壓升高，可能引起心血管意外的發生。所以即便看起來身體很健康的患者，醫生也必須對患者進行全面評估，尤其是心血管系統。
1）以下患者可以心電監護下拔牙，拔牙前一個月病情穩定，症狀輕，血壓低於180/100mmHg以下，急性心肌梗塞經治療後穩定6個月以上且無合並心律失常和心肌缺血症狀者，心功能三級以下，穩定性心絞痛Ⅱ度以下房室傳導阻滯。慢性房顫室率在100次/min以下。慢性冠狀動脈供血不足，術前後有相應治療者。
2）此類患者要高度警惕拔牙風險或禁忌拔牙，風濕性心瓣膜病，無論是窦性室性室上性，慢性房顫心室率控制在100次／分。血壓200/120mmHg之間。多源性早搏6次/min以上、室早連發。不穩定性心絞痛近期頻發。心功能Ⅲ～Ⅳ級。Ⅲ房室傳導阻滯心髒供血不足，冠心病合並窦綜合症者。
術前一周內給抗炎藥抗菌素，高血壓長期服用阿司匹林在醫生指導下停藥，術前服用一次降壓藥。
以上任何一種情況患者，如需拔牙手術，就必須在心電監護下進行。
