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中醫治口腔潰瘍案例一則

  案 例

  李某,女,54歲。2010年3月22日初診。

  患“復發性口腔潰瘍”2年余,近2月口瘡屢發,舊瘡未愈,新瘡又起,口內灼痛,無有休止,影響進食。伴見心下痞滿,大便不暢,痔痛便血。舌苔白膩中剝,脈沉細。辨六經屬厥陰病,辨方證屬生姜瀉心湯加赤小豆、當歸、生石膏、生地炭證。處方:炙甘草12克,黃芩10克,黃連3克,清半夏15克,黨參10克,干姜10克,赤小豆15克,當歸15克,生石膏45克,生地炭12克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。

  2010年4月5日二診:藥後口瘡即愈,大便如常,痔疾未發,胃脘也無不適。補訴有“慢性咽炎”病史,反復咽干、咽痛,時有干咳,求一處方。診見苔白微黃,脈細。辨六經屬少陽病,辨方證屬小柴胡加石膏湯加桔梗、赤小豆、杏仁證。處方:柴胡12克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桔梗10克,炙甘草6克,赤小豆15克,炒杏仁10克,生石膏45克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。

  體 會

  關於厥陰病

  對於厥陰病篇,歷來是解讀《傷寒論》的難點。有關厥陰病的爭議,歷代《傷寒論》注家始終沒有停止過。多數注家以《內經》解《傷寒論》認為:厥者,盡也,厥陰病是傷寒六經病證的最後一經病。病至厥陰,陽氣衰敗至極,陰寒郁滯也至極,或可陽氣敗竭而死,或可陰盡陽生而愈。也有學者認為厥陰屬表,非為盡陰。馮世綸傳承老師胡希恕學術,獨樹一幟提出:《傷寒論》六經與《內經》六經完全不同,《傷寒論》六經當從八綱解讀,不當從髒腑、經絡解讀。以八綱解六經,則厥陰屬半表半裡陰證,既非“最後一經病”,也與厥陰經、肝膽、心包等髒腑經絡無關。而判定厥陰病的主提綱即為《傷寒論》第326條:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之利不止。”馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中指出:“寒飲郁於半表半裡,既不得出表,又不得入裡,郁而化熱,因呈上虛下寒、上熱下寒之證。”

  關於生姜瀉心湯方證

  生姜瀉心湯方證見於《傷寒論》太陽篇的第157條:“傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之。”一般認為,本方主治太陽病變證之痞證,也有學者把本方證歸屬於少陽病。馮世綸通過對厥陰病的反復研究,認為生姜瀉心湯方證,是半表半裡陰證的上熱下寒證,當屬厥陰病。

  《傷寒論》中,半夏、甘草、生姜三瀉心湯同治心下痞證。以半夏瀉心湯為基礎方,甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上加大緩急安中的炙甘草用量而成,用於治療半夏瀉心湯證中氣較虛而急迫者;生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上減少干姜用量,加用較大量溫化寒飲的生姜而成,用於治療半夏瀉心湯證寒飲較重者。基於甘草瀉心湯在《金匮要略》中治療“狐惑”病變,馮世綸傳承其老師經驗,臨證用治口腔潰瘍,屢用屢效。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中即指出:“實踐證明甘草瀉心湯對於口腔潰瘍確有明顯療效。”“臨床還常遇久久不愈的頑固重證,以本方加生石膏,或加生地而多取捷效。”而在本案中,馮世綸明確指出,所用方為生姜瀉心湯,較甘草瀉心湯側重於化飲。

  對本案辨證論治的梳理

  並非所有口瘡病變都屬厥陰病,但對於反復發作、久治不愈之口瘡,臨證確以厥陰病為多。本案上有口瘡灼痛,上熱無疑。中有心下痞滿,下有大便不暢(非大便閉結),脈又見陰象,下寒中虛已顯。上熱下寒,虛實並見,既不在表之太陽、少陰,又非裡之陽明、太陰,也不是半表半裡之少陽,唯屬半表半裡陰證之厥陰最為恰合。方取生姜瀉心湯加生石膏、生地炭,清上溫下,補虛瀉實。考慮到口瘡並見痔血,故合用赤小豆當歸散。藥進7劑,諸症俱失,反證六經、方證辨識無誤。二診以小柴胡加石膏湯治療咽部病變,也屬馮世綸常用手法,因清竅病變以少陽病為多見。

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