近年來，全瓷修復技術得到了較快發展，各種新的全瓷修復技術和材料不斷湧現，其在口腔臨床診療中的應用也越來越普遍。在應用越來越多的同時，我們要嚴格把握全瓷修復的適應證，並認識到全瓷修復存在的問題和挑戰。本文從全瓷修復的機遇、挑戰、長期成功率、解決方案4個方面進行講述。
全瓷修復的機遇
全瓷修復技術在制作瓷貼面、瓷嵌體、瓷全冠、全瓷種植基台、全瓷樁核等多個領域得以應用。
全瓷貼面
可用於對牙齒發育異常（例如錐形牙、過小牙、釉質發育不全等）、牙齒變色（例如四環素牙、氟斑牙、失髓牙）、前牙區散在間隙、個別牙齒不齊、外傷致輕度切端缺損等的修復，以恢復患牙的形狀、顏色，且均可獲得良好的美學效果。得益於現代粘接技術的發展，修復體亦可獲得良好的粘接和抗折效果，且可以盡量減少牙體預備量，充分體現微創修復的理念；同時，面瓷貼面的應用也是基於現代粘接技術的發展及可靠性，在治療面重度磨耗等方面正在開展有益的嘗試。此外，瓷貼面也可通過椅旁切削完成制作，可實現即刻一次性修復。
嵌體、高嵌體
多用於牙齒的形態學、功能學恢復，包括牙體大面積缺損的修復等，主要用於牙髓活力正常的牙齒修復。對於失髓牙，應首選全冠修復。
瓷全冠
以氧化锆全瓷冠為例，一般為經典的雙層結構（核瓷、飾瓷），單層結構為未來發展的方向之一。
數字化全瓷修復
近年來，數字化技術亦在全瓷修復領域得以大量應用，包括數字化印模、數字化模型、數字化設計、數字化切削等。醫師借助計算機進行可視化的精確的牙齒美學修復設計，使患者能直觀地看到自己修復前後的改變及實時看到模擬修復效果；患者可以參與選擇並提出修改意見，可於椅旁一次完成修復治療，該方法不僅快捷，更重要的是從診斷設計到最終完成實現了無縫隙連接。而傳統的診斷蠟型、診斷飾面設計的修復效果需要有良好的醫技交流和很有經驗的技師才能實現。
其他
全瓷材料還可用於單端粘接橋、全瓷種植基台、種植全冠、計算機輔助設計/計算機輔助制作（CAD/CAM）一體化氧化锆樁核等的制作。其中，因氧化锆彈性模量較高，對於氧化锆樁核的應用應慎重，對於咬合緊的患者或需使用牙色樁核時，可選用。
全瓷修復的挑戰
全瓷修復為我們提供了更好的美學修復選擇，但也存在一定的挑戰。全瓷修復成功的挑戰主要包括美學性能（主要為半透明特征）、牙體預備與全瓷修復體強度、基底核瓷與飾瓷的界面強度以及全瓷粘接等4個方面。
半透明等美學特性
對於全瓷修復體的美學性能（主要為半透明特征），須強調的是，對於不同的全瓷系統，醫師在使用前必須了解其美學性能，評估修復後能達到什麼樣的美學程度。例如，早期氧化锆只能用於後牙，用於前牙則美觀效果不佳，但經過材料性能的改進現已可用於前牙。醫師只有熟悉全瓷材料的特性，才能盡可能地發揮全瓷材料的優點。
與金瓷修復相比，全瓷修復的優勢在於美學性能佳、生物相容性好、熱傳導性低，不足之處在於抗折強度較低、長期成功率尚缺少足夠的循證醫學依據，尤其對於長跨度固定橋的修復。
因此，可以套用特魯多的銘言“醫師，有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”來總結全瓷修復的特點：全瓷，有時為了遮蓋顏色不足之處，常常去獲得一種較為美觀的效果，總是去盡可能地模仿鄰牙，並與患者唇形、笑線相適應，以獲得最佳美學效果。從某種意義來講，模仿、仿真、融入口腔才是自然。
牙體預備與全瓷修復體強度
全瓷修復需要足夠的牙體預備量，一般面牙尖預備2.0mm，中央窩預備1.5mm，頸緣形成1mm肩台。只有進行規范的、足夠的牙體預備，修復體才能達到較好的強度要求。
文獻還證明，修復體固位越好，其強度亦越好；預備體高度越高、固位力越大，修復體強度亦越大。固位是抗折強度的基礎，樹脂粘接可進一步提高修復體的強度。牙體預備體聚合度小，預備體高度高時固位力大，全瓷修復體相應的抗折強度更佳；盡管氧化锆全瓷修復體具有較高的強度，但為了進一步提高其強度，在氧化锆全瓷修復時，應盡量保證預備體聚合度小，盡量保證足夠的預備體高度和樹脂粘接（引自IntJProsthodont，2012，25:582-584）。
另一項關於凹槽形和直角肩台（chamferandshoulder）兩種邊緣設計對In-ceram全瓷修復體抗折性能影響的體外研究顯示，氧化鋁基底冠的邊緣設計與抗折性能關系密切。無角肩台或凹槽形（chamfermargin）邊緣能增強後牙氧化鋁全瓷修復體的力學性能，因為該邊緣類型具有更好的連續性和一致性（引自JProsthodonticResearch，2011，55：121~125）。上述研究提示邊緣的連續性和光滑一致性是非常重要的。
使用CAD/CAM全瓷材料制作修復體時，還要求預備體與掃描設備（包括掃描精度和掃描技術類型）相適應（如預備體各內線角應圓鈍），同時還要與切削設備和工具相適應。一般5軸切削設備好於4軸，切削車針直徑越小越准確，因為精確的修復體和良好的適合性是保證其長期強度的基礎。
基底核瓷與飾瓷的界面強度
核瓷與飾瓷的界面是整個修復體中的薄弱環節，該處的強度存在一定程度的缺陷。研究顯示，玻璃陶瓷類的界面強度優於氧化锆和氧化鋁全瓷，因為玻璃陶瓷核瓷與飾瓷存在相似成分；氧化锆和氧化鋁全瓷強度雖好，但核瓷與飾瓷的界面強度需要進一步提高。
全瓷粘接
經典的二硅酸锂玻璃陶瓷粘接，可以使用氫氟酸酸蝕和硅烷化處理，常規樹脂粘接即可獲得良好的效果。但對於氧化锆，一般仍使用樹脂粘接，但因其內不含二氧化硅，無法用氫氟酸酸蝕和常規硅烷化。為了增加粘接強度人們發明了不同方法，例如摩擦化學法、熱解法等作用使硅氧復合物結合到不含硅酸鹽的瓷粘接面上，然後再使用偶聯劑塗布處理的方法，但該技術的敏感度較高並未在臨床得以普遍應用。其他增強氧化锆粘接的方法還有噴砂、使用含MDP的粘接劑、等離子體、等離子體+硅烷化、表面玻璃塗層等方法，但大部分仍處於實驗室研究探索階段。其中，使用含MDP粘接劑的方法已在臨床廣泛應用，但其長期效果尚待觀察。值得一提的是，梯級氧化锆材料的研發有望解決全瓷粘接問題，梯級氧化锆材料將玻璃陶瓷滲透到氧化锆表面，可在保證強度的同時取得良好的粘接、美學效果。
氧化锆老化問題
氧化钇穩定的四方氧化锆多晶體陶瓷（Y-TZP）存在轉化增韌（transformationtoughening）現象，即當材料內部出現裂紋並向前方擴展時，裂紋前端ZrO2四方晶系向單斜晶系轉化，引起主裂紋前端材料體積膨脹3%~5%，體積膨脹形成的壓應力可阻止主裂紋的繼續擴展；此外，晶系的轉化也會在材料基體引起微裂紋，從而吸收主裂紋擴展的能量。
高純氧化锆制品在水或水蒸氣存在的情況下，存在低溫老化現象。微波燒結方式能夠在保證力學性能的前提下提高Y-TZP的老化性能，而普通燒結方式難以兼顧老化性能和力學性能。選擇稀土著色劑能夠提高Y-TZP的老化性能，而選擇氧化鐵著色劑會使老化性能惡化，著色劑的添加會降低Y-TZP的力學性能，但如果在成型前添加則影響較小。水熱老化和拋光過程均影響到Y-TZP的力學性能，前者或與單斜相的產生有關，在Y-TZP中添加氧化鋁有利於其老化性能。
老化對氧化锆陶瓷修復體的影響還未十分清楚。體外研究認為，雖然老化會降低氧化锆陶瓷的機械性能，但因其初期機械強度較高，機械性能的降低仍在臨床可接受的范圍之內（除外氧化锆基底核瓷與飾瓷的結合問題）。［引自“張富強，口腔修復材料氧化锆陶瓷的研究與應用，上海交通大學學報（醫學版）2006（10）第1081~1084頁”］。
全瓷修復的長期成功率與證據
瓷貼面
在臨床上，很多醫師會關注全瓷貼面成功率的問題。一項系統性綜述提示，當粘接面為釉質時，長石質瓷貼面10年存留率達95%。另一項研究顯示，當粘接面為釉質時，長石質瓷貼面21年累積存留率達96%±2%。
樊聰等的一項對961例瓷貼面的觀察研究表明，3年成功率達98%，僅有少量發生缺損，2例發生折裂。2014年，發表於《國際口腔修復學雜志》的一項關於白榴石增強型玻璃陶瓷貼面的研究顯示，對接型和包繞型的兩種預備類型瓷貼面，7年的卡普蘭-梅耶（Kaplan-Meier）分析顯示，存留率分別為97.8%和100%，均具有良好的可靠性，但隨著時間推移，均出現一定的邊緣變色和邊緣適合性降低等問題，但在觀察期內，邊緣出現的問題對患者美學特征均無顯著影響。
從這些數據可以看出，只要設計得當、牙體預備合理，全瓷貼面的長期療效是較為可靠的。因此，凡是可用全瓷貼面保守修復的，一般均不做全瓷冠或金瓷冠修復，因為從生物學保護角度考慮，瓷貼面修復牙體組織切割量較少，對牙髓的刺激也更小。
全瓷冠
一項系統性綜述顯示，全瓷冠5年總體折裂率為4.4%（不考慮全瓷材料類型）；磨牙全瓷冠（8.1%）5年折裂率顯著高於前磨牙（3.0%），前牙（3.0%）與後牙（5.0%）也有顯著性差異，牙位不同，抗折不同。折裂類型包括核瓷或飾瓷折裂，核瓷折裂5年的發生率為2.5%，後牙區（3.9%），顯著高於前牙區。飾瓷5年總體折裂率為3.0%，修復牙的類型不影響飾瓷折裂率（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙牙冠分別為2.0%、2.5%、1.0%和3.0%），但仍然需要大樣本隨機對照試驗予以證實。（引自IntJProsthodont，2012，25:441-450）。
全瓷固定橋
如果適應證和全瓷材料使用恰當的話，全瓷固定橋能夠獲得長期的臨床應用效果。但是，對於氧化锆固定橋（雙層結構），尤其須注意飾瓷折裂的問題。一項關於後牙氧化锆3或4單位固定橋的研究顯示，5年存留率為92%，折裂主要表現為飾瓷的剝脫，折裂可能與橋體抗力設計不足和夜磨牙有關。也有多個研究報告更高的飾瓷折裂率，此與核瓷-飾瓷界面的薄弱有關。
全瓷粘接橋
研究顯示，單基牙固位全瓷（含氧化锆）粘接橋的遠期成功率高於兩固位體的，推測可能因為雙基牙粘接橋橋體兩端受力及基牙移位模式不一樣，在界面產生應力致使粘接失敗；單基牙固位粘接橋則不存在相關問題。須強調的是，對於單基牙固位粘接橋，醫師應掌握好適應證，術前對患者的咬合力、缺牙間隙、粘接面積等進行評估和考慮。
種植體支持的全瓷修復體
一項關於前牙和前磨牙區氧化锆種植基台支持的單個全瓷冠的11年隨訪研究，納入27例患者，包括54個單牙種植體（上下颌25個切牙、14個尖牙、15個前磨牙），行氧化锆種植基台+全瓷冠修復；在11年前瞻性研究中，16例患者，31個氧化锆基台，達到（11.3±0.9）年觀察期，均未出現基台和冠脫落，基台、全冠的累積成功率分別為96.3%、90.7%，觀察期內僅出現2例固位螺絲松動，3個全冠發生小的飾瓷崩裂，無生物學並發症。（引自ClinImplantDentRelatRes，2014Sep2.doi:10.1111/cid.12263）。
種植支持式氧化锆單冠、固定橋，飾瓷折裂率均較天然基牙支持者高，這可能與基牙因有牙周膜，可以使應力得到一定程度的緩沖有關。對於種植體支持的全瓷修復體，由於缺乏長期證據，尤其對氧化锆長橋的應用須特別慎重。
全瓷修復的問題及解決方案
全瓷修復的挑戰主要包括美學特性的發揮與全瓷強度的矛盾問題、核瓷/飾瓷界面、對軟組織的考慮等方面。
美學與強度
全瓷修復的美學與強度始終是一對矛盾體，如何解決有賴於全瓷修復技術和材料學的進一步發展。須注意的是，染色氧化锆的出現，為兼顧美學和強度問題提供了一個解決方案，使氧化锆更具應用前景。染色氧化锆具有部分半透明特征；但輕度或中度染色氧化锆的半透明特征與重染色氧化锆顯著不同；輕度與中度染色氧化锆間半透明特征無顯著不同。應用時須格外注意全瓷材料的相關特性，才能保證美學性能和強度的兼顧。
全瓷修復體的強度
除了材料本身的強度外，修復醫師既要注意粘接效果，又須注意牙體預備，從兩方面可進一步提高全瓷修復體的強度。
核瓷/飾瓷界面
氧化锆基底應避免直接咬合在飾瓷上，同時也應通過研究逐步增強飾瓷的強度。一種解決方法為使用全锆（單層結構）修復體，不用飾瓷可消除飾瓷折裂的問題，同時也可取得較好的美學效果，但要注意釉質磨損或磨耗的問題。氧化锆應進行拋光，拋光後的氧化锆對釉質的磨損小；釉質與拋光後的氧化锆形成的是疲勞性磨耗，與粗糙氧化锆表面形成的是磨損。氧化锆拋光優於上釉，因為上釉後的玻璃層易剝脫，而剝脫後的粗糙表面不利於釉質[引自Raremetalandengineering，2011，40（s1）:143-146]。未來，梯級氧化锆在改善核瓷/飾瓷界面，改善美學性能和提高粘接性能方面均具有潛在的優越性。
軟組織美學
在全瓷修復中還需要考慮軟組織美學等因素。軟組織美學即“紅色”美學，主要包括牙龈緣的形態、位置和對稱性等，還包括牙龈乳頭的形態和位置等。對於單純因牙龈緣位置、形態和對稱性不佳而出現的美學問題，可以在全瓷修復前結合牙冠延長術進行治療；但牙冠延長術還需考慮冠根比、牙冠的長寬比、唇動度、笑線等綜合因素。
全瓷美學修復中，還要注意避免出現“黑三角”問題。在修復時，全瓷修復體的鄰接觸點位置放置應合理。文獻報道，以鄰牙接觸點到牙槽嵴頂的垂直距離來考察，如果此距離在5mm或以內，牙間龈乳頭100%存在，此距離達到6mm時，約56%還存在牙龈乳頭，如果超過7mm，27%或更少可存在龈乳頭（JPeriodontol，1992，63:995-996）。因此，一定范圍內的龈乳頭退縮可以通過改變接觸點的位置加以解決，但超過一定范圍後需要借助牙周手術來解決，否則一味通過改變接觸點位置會造成牙冠形態不理想。
總之，隨著全瓷修復技術的日臻完善和現代粘接技術的發展，體現微創、美學、無金屬以及良好生物相容性的全瓷修復必將有更加光明的應用前景。
