口腔癌術前患者營養篩查的研究

　　目的：調查口腔癌術前患者營養不良及營養風險狀況。方法：采用人體測量法、實驗室檢查法及問卷法對某“三甲”口腔專科醫院132例口腔癌術前患者進行營養評定及營養篩查。結果：不同營養評價方法得出患者營養不良發生率不同（1.5%～28.8%），根據營養風險篩查2002（NRS2002）和營養不良篩查工具（MUST）得出營養風險率分別為32.6%、40.9%。以主觀全面評定法（SGA）為標准，NRS2002、MUST的靈敏度分別為78.6%、100.0%，特異度分別為72.9%、66.1%，陽性預測值分別為25.6%、25.9%，陰性預測值分別為96.6%、100.0%。據NRS2002和MUST得出有營養風險的患者的住院時間比沒有風險的長（P<0.05）。結論：口腔癌術前患者存在不同程度的營養不良和營養風險，建議在口腔癌患者入院時使用NRS2002和MUST進行營養篩查。 　　惡性腫瘤患者常常存在營養不良問題[1]。對於口腔惡性腫瘤患者而言，由於癌腫生長、浸潤部位的特殊性，常常出現進食障礙;術後常因傷口而限制經口進食；同時，手術創傷及應激反應也會引起蛋白質代謝分解增加。因此，此類患者的營養問題更為突出。護士應及時發現患者存在的營養不良及營養風險問題，並給予恰當的營養支持，以利於改善其臨床轉歸[2-3]。目前國內口腔專科臨床工作中尚未開展常規營養篩查，且有關口腔惡性腫瘤患者營養篩查的研究尚不多見[4-5]。本研究以此類患者為研究對象，對其術前營養狀況進行測評，以為今後開展相關工作提供參考。   　　1.研究對象與方法   　　1.1研究對象   　　本研究采用方便抽樣方法選擇2008年12月至2009年9月在某“三甲”口腔醫院颌面外科住院的口腔惡性腫瘤術前患者為研究對象。選樣標准為：①18歲以上；②擇期手術；③無嚴重心、肝、腎等重要髒器疾病；④願意參加本研究。病情危重無法完成相關測評者未納入本研究。最終入選的患者共132例，男性74例，占56.1%，女性58例，占43.9%;年齡18~81歲，平均（55.7&plusmn;12.2）歲，非老年組（<60歲）77例（58.3%），老年組（≥60歲）55例（41.7%）；平均住院時間（18.2±4.8）天；腫瘤部位：舌部41例，牙龈28例，颌骨19例，頰部14例，口底13例，其他17例；腫瘤分期（UICC）：Ⅰ期23例，Ⅱ期33例，Ⅲ期20例，Ⅳ期56例。   　　1.2研究方法   　　本研究采用人體測量、實驗室檢查和問卷調查等方法收集資料。   　　1.2.1一般資料   　　包括性別、年齡、診斷、住院時間、術前是否給予營養支持、術後並發症等。   　　1.2.2人體測量   　　包括身高、體重、三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）、上臂圍（armcircumference，AC）等。其中體重和身高用RGZ120型體重、身高計測定；TSF測定選擇左側肩峰與尺骨鷹嘴連接的中點為測量點，測量時測量者用拇指和其余四指將皮膚連同皮下組織捏起成皺褶,用國家體委制造的皮褶厚度測量儀測量距拇指1cm處的皮褶根部的厚度；AC用軟尺經肩峰與尺骨鷹嘴連線中點繞臂一周測得。根據AC及TSF計算上臂肌圍（armmusclecircumference，AMC），AMC（cm）=AC（cm）-TSF（cm）×π。根據身高和體重計算出體質指數（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2），BMI評定標准:<18.5kg/m2為消瘦，18.5～23.9kg/m2為正常，24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖[6]。   　　1.2.3實驗室檢查抽取患者清晨空腹血   　　測定白蛋白（ALB），以白蛋白<35g/L為營養不足[7]。   　　1.2.4問卷調查   　　采用營養風險篩查表2002（nutrit-ionalriskscreening，NRS2002）、營養不良篩查工具（malnutritionuni-versalscreeningtool，MUST）以及主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）對患者進行營養篩查。   　　1.2.4.1NRS2002   　　NRS2002是2002年歐洲腸內腸外營養學會提出的，主要用於住院的成年患者，由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度4方面構成，同時如果患者年齡在70歲以上，要在總分上加1分。評分≥3分為存在營養風險，需要制定營養支持計劃，評分＜3分暫不需要營養支持，但需定時進行營養風險篩查[2]。   　　1.2.4.2MUST   　　2000年由英國腸內腸外營養協會提出。由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化3方面構成，0分表示無或低度營養風險，需要間隔一段時間後再次篩查；1分表示中度營養風險，需要記錄其3天的膳食情況，進一步評估;2分表示高度營養風險，需要轉診營養相關人員進行營養指導或支持[8]。   　　1.2.4.3SGA   　　SGA是1987年Detsky提出的，通過詢問患者病史和簡單的體檢來綜合評價患者的營養狀況，主要根據患者的體重變化、膳食變化、胃腸道症狀、應反應、活動能力、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度、踝水腫等指標評估營養程度，結果判斷為：“A”為營養正常，“B”為輕中度營養不良，“C”為重度營養不良[7]。   　　所有研究對象入院48h內完成營養篩查，參與調查的人員調查前均進行相關培訓，采用統一的問卷進行評定。   　　1.3資料處理與分析   　　原始數據采用SPSS12.0統計軟件進行錄入和分析。采用描述性統計分析、t檢驗、秩和檢驗、卡方檢驗等統計分析方法。
　　2結果   　　2.1營養狀況   　　采用各項客觀評價指標對患者營養狀況進行評價,顯示不同評價指標評定的患者輕、中、重度營養不良的發生率為1.5%～28.8%（表1）。根據SGA評定結果，14例（10.6%）患者存在輕度營養不良。   　　2.2營養篩查狀況   　　根據NRS2002評分結果，43例（32.6%）存在營養風險，需要制定營養支持計劃；根據MUST評分結果，54例（40.9%）存在營養風險，其中，22例（16.7%）存在中度營養風險，32例（24.2%）存在高度營養風險。分析發現營養風險情況與患者性別、年齡等無關（P>0.05）。采用t檢驗比較不同營養狀況患者的客觀評價指標之間的差別，結果見表2。   　　以SGA為標准，NRS2002、MUST的靈敏度分別為78.6%、100.0%，特異度分別為72.9%、66.1%，陽性預測值分別為25.6%、25.9%，陰性預測值分別為96.6%、100.0%，符合率分別為73.5%、69.7%，Youden指數分別為0.515、0.729，Kappa值分別為0.269、0.293。   　　2.3術前營養支持與預後狀況   　　所有患者術前均未實施營養支持，有2例患者術後出現傷口感染。根據NRS2002評分結果，43例有營養風險患者的住院時間為（19.4±4.2）天，長於無營養風險患者（17.6±5.0）天，差異有統計學意義（Z=2.024，P=0.043）。根據MUST評分結果，54例有營養風險患者的住院時間為（19.9±4.4）天，也長於無營養風險患者（17.0±4.7）天，差異有統計學意義（Z=2.663，P=0.008）。   　　3討論   　　術前營養篩查旨在發現存在營養不良或營養風險的患者，篩選出可能通過營養支持獲益的病例，以便及時給予營養支持，以提高其對手術的耐受性，促進術後的康復，降低術後並發症的發生率。在本研究中根據體測量、實驗室檢查、SGA等方法得出本組口腔癌患者的營養不良發生率為1.5%~28.8%，此結果與劉新梅等人[4]的研究結果類似，且與研究者以往對外科患者的營養評定結果近似[9-10],說明口腔癌患者存在不同程度的營養不足。本研究還采用NRS2002、MUST分別篩選出32.6%、40.9%的患者存在營養風險，高於崔麗英等人[11]對北京市3所大醫院的住院患者的營養篩查結果，而與蔣朱明等人[12]在全國東、中、西部大城市“三甲”醫院的研究結果近似，這可能與醫院的地域分布及疾病種類有關。口腔癌患者由於癌腫的浸潤，咀嚼、吞咽功能受損而導致營養攝入不足，因而更易出現營養風險。對於存在營養不足或營養風險的患者，應及時給予營養支持，以減少因營養因素導致的不良結局發生[3]。但在本研究中，所有患者在術前均未給予營養支持，此結果提示我們應加強臨床醫師培訓，使其對口腔癌患者的營養問題給予足夠重視。   　　營養風險篩查是臨床營養支持的重要組成部分，應用良好的營養評價工具和正確的評價方法可以及時發現營養不良或有潛在營養風險的患者。目前營養不良的評定方法和指標很多，但至今無一種方法或標准被認定為“金標准”。不同指標和方法得出的營養不良情況也有很大差別，這給營養支持指征的掌握帶來諸多問題。2006年版的《腸內腸外營養臨床診療指南》提出應對患者進行營養篩查，對於有營養風險的患者給予營養支持[3]。本研究中采用NRS2002及MUST兩種營養篩查工具對口腔癌患者進行營養篩查，同時用SGA作為比對標准，結果發現這兩種方法具有較好的靈敏度、特異度，且有很高的陰性預測值，與相關研究結果類似[10,13]。此外，研究也發現有營養風險的患者住院時間長於無營養風險的患者，說明上述營養篩查工具對患者的臨床預後有一定預測性。同時，本研究還發現有營養風險的患者體測量指標及血白蛋白低於無營養風險的患者。因此，綜合各種評價指標，建議醫護人員在口腔癌患者入院時使用NRS2002和MUST對其進行營養篩查。   　　小編點評：  

　　文中指出:“口腔癌患者由於癌腫的浸潤，咀嚼、吞咽功能受損而導致營養攝入不足，因而更易出現營養風險。對於存在營養不足或營養風險的患者，應及時給予營養支持，以減少因營養因素導致的不良結局發生。”當患者出現吞咽障礙時，可到康復科進行吞咽功能康復訓練，同時，對於食物太干或水分多，可使用醫用的吞咽障礙患者專用增稠劑（如，奧特順咽），能使食物緊密成團、柔順不易返流，幫助患者順利吞咽，安全進食。進食也可以達到拔除鼻飼管或者管飼、口服聯合應用的效果了！伴有糖尿病及澱粉過敏性的吞咽障礙患者、嬰幼兒嗆水、嗆奶皆適合，奧特順咽已在全國600多家醫院得到廣泛使用。腫瘤患者營養不良，需要營養治療，尤其需要增加優質乳清蛋白（如，奧特普群——進口純乳清蛋白質粉、奧特谷安——谷氨酰胺），以補充足夠的優質蛋白和谷氨酰胺，強化免疫功能、促進手術患者傷口愈合、減少肌肉分解、維護腸道健康、抑制腫瘤生長、延長生存時間，有效預防營養不良帶來的病情惡化。