根管治療技巧提示
根管解剖的提示
根管形態大多不規則，可稱之為一個系統，錯綜復雜。
打個比方，根管橫斷面形態就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”區(圖1)。很多醫師在進行根管治療時，只預備了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”區未行預備，致使根管治療不徹底而後續出現問題。實際上，根管形態大多非圓形，而是扁圓形，且在不同水平的斷面，形態亦可能不同，這對器械造成一定的挑戰。因此，在根管治療時，醫師應該在腦海中出現根管橫斷面的“眼睛”形狀，在主要通道預備好後，不要忘記使用鎳钛锉或超聲器械將根管的邊角清掃干淨，有時還要輔助使用EDTA等行化學預備。在此強調一點，關於根尖孔的位置，實際上其一般不在解剖學上的牙根頂端，而在一旁，如果根充後行影像學檢查發現根充材料與根尖平齊，則大多為超填。
管型的4種基本形態如圖2所示，對於扁型根管，存在壁切穿風險和預備死角存在，應予以注意，但若發生器械折斷時，也便於形成旁路將分離的器械取出。
根尖片分析
臨床上，我們往往借助X線片判斷根管充填質量好壞，或推測根尖病變的位置和大小。但要說明的是，X線片只是現象而不是真相。我們只能通過現象推測真相，通過症狀推測真相，根尖片並不一定准確，而錐形束CT(CBCT)因為分辨率較高而相對可靠。在CBCT連續斷層圖像上，如果根管的影像時而清楚，時而模糊，則提示根管形態上下有變，治療時要注意。根管治療時，若根尖封閉、根管邊角預備不徹底或恰好有側支根管存在，即使影像學顯示根管充填較好，但治療後，患者遠期仍會出現因疼痛再治療的風險。
器械的選擇
每位患者的牙根形態各異，但根管預備一般均從10號器械開始，從小號到大號，逐號擴大，但即便如此，對於某些根管也可能會出現器械橫斷面遞增梯度稍大的問題，馬尼公司推出的D锉系統，除了常規梯度型號，還有中間型號可選，方便使用。
對於細小彎曲根管，在充分開髓得到直線通路後，對細小根管根尖探查的器械一般有以下3個要求：細、依從性好、尖端有一定硬度。
較細的有08、10型號器械，其均有國際化標准組織(ISO)標准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是針對ISO器械的改進器械，二者特點如下。
C锉：尖端4mm經過特殊處理，更堅硬，用於刺穿;與K锉相同，橫斷面為四角形(圖3A)，尖端銳利且錐度較大，不容易變形，後段為01錐度;與K锉相比，垂直力傳導好，不易彎曲，較硬。因此在根管有彎曲時，C锉應慎用。
D锉：與C锉材質相同，刃更少，切割阻力較小，較柔軟，依從性相對好;更順滑，但切割效率稍低，擴展時需時較多;橫截面外形為圓形+直邊形(圖3B);D锉可用於各種形態根管的預備，尤其在對彎曲的根管預備時，更顯優勢。
器械折斷的考慮
手動和機用擴大器械均可發生折斷。
一般擴大器用於穿通根管、探查通路，而根管锉用於擴大根管。有試驗研究顯示，順時針扭轉擴大器，平均旋轉780°可發生器械折斷;逆時針扭轉，則平均旋轉350°即可發生折斷。究其原因，擴大器和根管锉均為逆時針扭轉成型(從尖端向柄端方向看)，逆時針扭轉為緊螺旋，順時針扭轉為解螺旋。因此，在根管治療時，逆時針旋轉後退時更易發生器械折斷。此外，根管锉螺旋較擴大器更緊密，操作不慎更易發生折斷，應予以注意。
在根管探查時，一般采取的手法是下探提拉，或伴隨正旋進手法。根管預備時當使用平衡力法時動作要輕柔，且最好使用新器械。根管預備要求為：根管上段形成便宜形態、接近根尖孔處形成保持形態、根尖孔處應形成抵抗形態(見圖4)。
《根管治療技術指南》摘讀
中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會於2004年討論並發布了根管治療技術的操作規范和質量評定標准(討論稿)。該規范發布後，中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會在廣泛征求意見、參考相關專業文獻並結合業內對編寫技術指南相關要求的基礎上，經過反復討論、補充和修訂，形成了《根管治療技術指南》，2014年5月發表於《中華口腔醫學雜志》，供口腔科執業醫師規范使用根管治療系列技術時參考。
在此，我們還是強調“讓根管治療更和諧”，口腔醫師應以根管治療規范化操作指南為參考，一步一步、腳踏實地做好根管治療。
特別強調其中幾點：
①關於疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術，包括神經傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻藥進針時，應先推注再進針，邊推注邊進針，以最大程度降低患者疼痛感。
②關於牙體預備，去淨齲壞組織和冠部不良修復體，適當磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過程中牙齒劈裂。
③關於冠方封閉，在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對於暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復合樹脂材料。
④關於根管沖洗，應既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，並避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。
小貼士：根充糊劑常用的有Vitapex和MTA等
Vitapex
Vitapex根充糊劑由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成。其中碘仿和氫氧化鈣是活性成份，碘仿有X線阻射性，可以觀察其充填情況和日後觀察變化，同時具有防腐性能;氫氧化鈣具有抗菌和抑菌性，可以促進根尖部的牙骨質增生，誘導根尖部硬組織繼續發育形成;聚硅氧烷油是賦形劑，可以使材料易於到達理想部位而發揮作用;藥物送處根尖孔可以較快地吸收。糊劑具有強鹼性和鈣離子效應，可以直接殺菌和抑菌，促進鹼性磷酸酶的活性，促進成骨細胞的分化形成，無症狀的觀察時間為3個月。
MTA(三氧化物礦物聚合物)
MTA根充糊劑主要成分為鋁酸三鈣、硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化硅、氧化鈣、氧化铋、二水硫酸鈣以及一些微量元素。經中子探測微量分析發現鈣離子和磷離子組成。在潮濕環境中大約4小時凝固，具有良好的生物相容性、封閉性，能有效的促進根尖硬組織再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以調節細胞因子的分泌，調節酶活性的表達，促進病變的愈合。但不足之處在於一旦填入硬固後不容易取出。
